ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 6690

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ศ.ชลบุรี

เพื่อ --refer มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 13-12-2548 เวลา 18.45 ถึงวันที่ 13-12-2548 เวลา 21.45

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วารุณี 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน