ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 6704

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร.ร กม.ห้า (ไปส่งไม่ต้องไปรับ)

เพื่อ --ตรวจฟันเด็ก มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 15-12-2548 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 16-12-2548 เวลา 13.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวราภรณ์ พุ่มพวง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน