ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 6782

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร.รจุกเสม็ด

เพื่อ --ตรวจฟันเด็ก มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 20-12-2548 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 21-12-2548 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวราภรณ์ พุ่มพวง 2. นางพรศิริ พัฒนมณี 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน