ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 6791

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดชลบุรี

เพื่อ --ประชุมเชิงปฏิบัติการสื่อมวลชนสัมพันธ์ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 21-12-2548 เวลา 14.00 ถึงวันที่ 21-12-2548 เวลา 19.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางรัชฎา ภู่ประจำศิลป์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน