ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 6792

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร.ร.พลูตาหลวงวิทยา , โรงพยาบาลสมเด็จพระนางเจ้าสิริกิติ์

เพื่อ --บรรทุกบอร์ดนิทรรศการ จำนวน 5 บอร์ด มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 21-12-2548 เวลา 14.00 ถึงวันที่ 22-12-2548 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางรัชฎา ภู่ประจำศิลป์ 2. นายวรรณะ มงคลวิวัฒน์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00124 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน