ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 6862

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หาดยาว งานลูกเสือ

เพื่อ -ส่ง เจ้าหน้าที่อยู่เวร-รับ มีคนนั่ง 10 คน

ในวันที่ี่ 26-12-2548 เวลา 18.30 ถึงวันที่ 03-01-2549 เวลา

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00166 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน