ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 6890

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลสิริกิติ์

เพื่อ --คืนบอร์ด มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 04-01-2549 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 05-01-2549 เวลา 10.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. คุณนเรศ ผ่องผิวเผือก 2. คุณประหยัด ไชโย 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00124 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน