ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 6898

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบ้านอำเภอ

เพื่อ --ตรวจสุขภาพช่องปากนักเรียน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 05-01-2549 เวลา 08.20 ถึงวันที่ 06-01-2549 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุนีย์รัตน์ วิภาพรรณ 2. นางวัชรี แก้วมุกดา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน