ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 6964

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร.ร.วัดเขาบายศรี ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --จัดกิจกรรมวันเด็ก มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 10-01-2549 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 13-01-2549 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.พิมาน สีทอง 2. ทพญ.สุรัสวดี แท่งเงิน 3. นางรัชฎา ภู่ประจำศิลป์

4. นางรัตนา สังข์ทองงาม 5. นางวรรณี กระจ่างโยธิน

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน