ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 6969

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) พัฒนากอล์ฟคลับ อำเภอศรีราชา

เพื่อ --ประชุมแผนพัฒนาสาธารณสุข มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 12-01-2549 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 13-01-2549 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร ดคีธรรม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน