ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 7019

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) pcu นาจอมเทียน+pcu ช่องแสมสาร

เพื่อ --ตรวจสอบงานบริหารเวชภัณฑ์ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 18-01-2549 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 26-01-2549 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ภญ. พรนิภา ปากวิเศษ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน