ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 7021

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) บ้านมารดานายนเรศ ผ่องผิวเผือก

เพื่อ --ไปงานทำบุญร้อยวันบิดานายนเรศ ผ่องผิวเผือก (พขร. โดยนายนเรศ ผ่องผิวเผือก) มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 18-01-2549 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 21-01-2549 เวลา 14.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00124 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน