ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 7051

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร.พ ชลบุรี

เพื่อ --ส่งต่อผู้ป่วย มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 24-01-2549 เวลา 00.30 ถึงวันที่ 24-01-2549 เวลา 02.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ปิยนุช พงษ์เหรีย่ม 2. มนัส สะใบแก้ว 3. ญาติ

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน