ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 7063

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.พลูตาหลวงวิทยา

เพื่อ --รับนักเรียนดุริยางค์ (รถตู้ 1 คัน และ รถปิ๊กอับ 1 คัน) มีคนนั่ง 20 คน

ในวันที่ี่ 26-01-2549 เวลา 12.30 ถึงวันที่ 27-01-2549 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน