ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 7109

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ. ชลบุรี

เพื่อ --ส่งวิทยากรกลับ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 03-02-2549 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 04-02-2549 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พญ.จุรีรัตน์ บวรวัฒนุวงศ์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน