ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 7126

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมงานสุขภาพจิต มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 06-02-2549 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 07-02-2549 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อิงอร แก้วแหวน 2. วันเพ็ญ เอี่ยมละมัย 3. มณฑาทิพย์ สังซา

4. จารุพรรณ แดงประดิษฐ์ 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน