ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 7130

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร้านซ่อมสว่านพัทยา

เพื่อ --ซ่อมสว่าน (พขร. นายสมพงษ์ เวียงแก้ว) มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 07-02-2549 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 08-02-2549 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00160 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน