ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 7144

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร.พ ระยอง

เพื่อ --ส่งคนไข้รักษาต่อ มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 10-02-2549 เวลา 00.20 ถึงวันที่ 10-02-2549 เวลา 01.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายกัน คำสอน 2. ชลทิชา ฤทธิ์เรื่อง 3. ญาติ 3 คน

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน