ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 7149

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดเทพประสาท(เตาถ่าน)

เพื่อ --ออกหน่วยตรวจรักษาพยาบาล มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 10-02-2549 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 15-02-2549 เวลา 21.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจริญญา บุญรอดรักษ์ 2. นางนราภรณ์ เฉลยไตร 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน