ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 7162

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) จ.จันทบุรี

เพื่อ --รับ จนท.โรตารี ร้านสีฟ้า (พขร.นายสมบุญ ปรีเปรม) มีคนนั่ง 12 คน

ในวันที่ี่ 14-02-2549 เวลา 15.00 ถึงวันที่ 00-00-0000 เวลา

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน