ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 7175

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์เด็ก รร.จุกเสม็ด

เพื่อ --สอนผู้ปกครองเด็ก มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 15-02-2549 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 17-02-2549 เวลา 11.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อิงอร แก้วแหวน 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน