ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 7250

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) refer รพ.ชลบุรี

เพื่อ --ส่งต่อผู้ป่วย มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 28-02-2549 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 28-02-2549 เวลา 14.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางดวงฤดี บัวสด 2. นายสง่า พุ่มพฤกษ์ 3. นายวิหค ธรรมดี

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน