ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 7291

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศพด.แสมสาร และ ร.ร บ้านกม.ห้า

เพื่อ --อนามัยโรงเรียน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 09-03-2549 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 10-03-2549 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวราภรณ์ พุ่มพวง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน