ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 7359

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ --ศึกษาดูงาน มีคนนั่ง 6 คน

ในวันที่ี่ 22-03-2549 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 24-03-2549 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเพ็ญประภา คงรัตน์ 2. นางสมหมาย สมบุญ 3. นางพิมล เทพเสถียร

4. นางดวงฤดี บัวสด 5. นางบุญทิตย์ จำนงค์ผล

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน