ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 7385

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ --ส่งผู้ป่วยรักษาต่อ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 24-03-2549 เวลา 16.30 ถึงวันที่ 24-03-2549 เวลา 24.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางปิยนุช พงษ์เหงี่ยม 2. นายก่วง ท่าหิน 3. นายศักดิ์ชัย นุชพงษ์

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน