ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 7402

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลสมเด็จณ.ศรีราชา

เพื่อ --ประชุมวิชาการเรื่องเบาหวาน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 29-03-2549 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 03-04-2549 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วันเพ็ญ ดวงประทุม 2. ชลทิชา ฤทธิเรือง 3. มิตตา ดวงชื่น

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน