ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 7410

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ บางละมุง

เพื่อ --ทดสอบสุขภาพและสมรรถภาพ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 29-03-2549 เวลา 12.30 ถึงวันที่ 31-03-2549 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมาน สีทอง 2. อภิญญา วงศ์แก้ว 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน