ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 7422

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --งานประกันสุขภาพ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 31-03-2549 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 03-04-2549 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. โสภา พันธุ์สาคร 2. อัจฉรา วัชราสิน 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน