ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 7452

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) เซ็นทรัลบางนา

เพื่อ --เพื่อทำพาสปอตร์ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 10-04-2549 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 11-04-2549 เวลา 13.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน