ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 7474

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจชลบุรี

เพื่อ --ส่ง จนท. ศึกษาดูงาน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 17-04-2549 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 19-04-2549 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุรินทร์ โชติธรรม 2. สมร อุตะมะ 3. อิงอร แก้วแหวน

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน