ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 7533

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร.พ ชลบุรี

เพื่อ --refer มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 01-05-2549 เวลา 9.00 ถึงวันที่ 01-05-2549 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ศรีสุดา มณีอินทร์ 2. นายแอ๊ด เกลือกรอง 3. นายประจักษ์ เจริญจิตต์

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน