ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 7569

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์มะเร็งจังหวัดชลบุรี

เพื่อ --อบรมเรื่องมะเร็งเต้านม มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 04-05-2549 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 18-05-2549 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. มิตตา 3. วารุณี

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน