ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 7603

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสอ.ศรีราชา

เพื่อ --ประชุมเครือข่ายสุขภาพจิต มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 10-05-2549 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 17-05-2549 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อิงอร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน