ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 7703

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สิริกิตติ์

เพื่อ --ส่ง Elyte,ขอเลือด มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 25-05-2549 เวลา 17.00 ถึงวันที่ 25-05-2549 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน