ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 7726

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ที่ว่าการอำเภอสัตหีบ-เส้นทางปั่นจักรยาน

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาลโครงการปั่นจักรยาน(ต้องการรถแอมบูแลนซ์) มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 30-05-2549 เวลา 06.45 ถึงวันที่ 03-06-2549 เวลา 13.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจริญญา บุญรอดรักษ์ 2. นางดลหทัย หยอยสระ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00166 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน