ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 7753

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่ 12567 ต. สัตหีบ

เพื่อ --สำรวจแฟ้มครอบครัว/ อนามัยโรงเรียน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 02-06-2549 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 08-06-2549 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เดือนฉาย 2. กาญจนา 3. ขนิษฐา

4. เดือนนภา 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน