ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 7759

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สอ.แสมสาร

เพื่อ --เก็บข้อมูล มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 05-06-2549 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 06-06-2549 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ประสิทธิ์ ยอดมา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน