ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 7865

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) `PCU `นาจอมเทียน ,บางเสร่, รร.บ้านหินวง ,รร.ณัฏฐเวทน์

เพื่อ --ตรวจฟันหญิงตั้งครรภ์ ตรวจนักเรียน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 28-06-2549 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 29-06-2549 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุนีย์รัตน์ วิภาพรรณ 2. นางสุกานดา สุวรรณฤทธิ์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน