ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 7871

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดสัตหีบ

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาลงานแห่เทียน(ต้องการรถ Ambulance) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 30-06-2549 เวลา 7.45 ถึงวันที่ 07-07-2549 เวลา 10.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางลักขณา ฤาเดช 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน