ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 7884

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) PCU ช่องแสมสาร

เพื่อ --ตรวจฟันคลินิกเด็กดี มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 04-07-2549 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 05-07-2549 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวราภรณ์ พุ่มพวง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน