ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 7891

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อบต.สัตหีบ

เพื่อ --เป็นวิทยากรสอน อสม. มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 05-07-2549 เวลา 12.45 ถึงวันที่ 07-07-2549 เวลา 14.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. คุณนวลจันทร์ น้อยจีน 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน