ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 7908

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลพนัสนิคม

เพื่อ --ร่วมนิเทศงานสุขศึกษา มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 07-07-2549 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 19-07-2549 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางโสภา พันธุ์สาคร 2. ผู้ร่วมนิเทศ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน