ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 7910

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร.รบ้านขลอด และ ร.รเขาบายศรี

เพื่อ --ตรวจฟัน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 07-07-2549 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 12-07-2549 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวราภรณ์ พุ่มพวง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน