ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 7932

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร.ร.บ้านอำเภอ

เพื่อ --ไปเคลือบหลุมร่องฟัน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 14-07-2549 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 17-07-2549 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุนีย์รัตน์ วิภาพรรณ 2. สุกานดา สุวรรณฤทธิ์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน