ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 7972

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ชุมชนหนองตะเคียนเหนือ(ปั๊มน้ำมันเชลล์เก่า)

เพื่อ --ออกหน่วยรักษาพยาบาลเคลื่อนที่ร่วมกับเทศบาล มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 24-07-2549 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 26-07-2549 เวลา 20.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางรัชนี ทองเต็ม 2. นางลักขณา ฤาเดช 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน