ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 7982

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ -ส่งผู้เข้าอบรม เรื่องการพัฒนาแนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ติดแอลกอฮอล์-รับ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 24-07-2549 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 27-07-2549 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอริสรา โตคีรี 2. นางนวลจันทร์ สวัสดีมี 3. นางพิมล เทพเสถียร

4. นางจันทิมา ปานแดง 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน