ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 7987

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --เสนอผลงานดีเด่นระดับเขต มีคนนั่ง 12 คน

ในวันที่ี่ 25-07-2549 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 27-07-2549 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. จนท.ศูนย์เด็ก 2 คน 3. ผู้สูงอายุ4คน/สมหมาย1คน

4. สสอ.PCU.4คน 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน