ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8040

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรม อิสเทิร์น แกรนด์ พาเลช พัทยา

เพื่อ --ประชุมตรวจสอบเวชระเบียน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 01-08-2549 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 00-00-0000 เวลา -

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวีรณา เอี่นมสะอาด 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน