ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8099

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ --รับผู้ป่วยจากรพ.สิริกิติ์ ไปรพ.ชลบุรี มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 16-08-2549 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 16-08-2549 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน