ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8109

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่ 12567 ต. สัตหีบ

เพื่อ --สำรวจแฟ้มครอบครัว มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 16-08-2549 เวลา 18.00 ถึงวันที่ 18-08-2549 เวลา 22.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วันเพ็ญ 2. ภัทราภรณ์ 3. กาญจนา

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน